Principe et fonctionnement de la Couverture Maladie Universelle (CMU)

La Couverture Maladie Universelle (CMU) concerne les personnes n’ayant normalement pas droit à la Sécurité Sociale. Elle agit également comme régime complémentaire pour les personnes ayant des faibles revenus à travers la CMU-C.
Autrement dit, cette assurance offre un réel accès aux soins pour les personnes et familles ne relevant d’aucun régime professionnel. Qu’en est-il au juste ?

La CMU de base et la CMU complémentaire

Il y a la Couverture Maladie Universelle de base (CMU) et la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMU-C). Les deux s’adressent aux personnes n’ayant pas accès à la Sécurité Sociale, mais se caractérisent aussi par certaines différences. La CMU de base ouvre les droits à l’assurance maladie obligatoire. La CMU complémentaire, quant à elle, prend en charge ce qui n’est pas couvert par les régimes d’assurance maladie obligatoire et offre ainsi aux plus défavorisés une couverture complémentaire.

Bénéficier de la CMU de base

La CMU de base s’applique aux personnes non-bénéficiaires de prestations d’un régime d’Assurance Maladie obligatoire, personnellement ou en qualité d’ayant droit. La Couverture Maladie Universelle de base s’adresse uniquement aux personnes résident de manière stable et régulière en France métropolitaine et dans les DOM-TOM.

Par ailleurs, si vous êtes conjoint ou ayant droit d’un bénéficiaire de la CMU, vous en bénéficiez également. Ce qui s’applique aussi aux jeunes de moins de 25 ans s’ils sont rattachés au régime de leurs parents.

Bénéficier de la CMU complémentaire

La CMU complémentaire est destinée aux personnes ayant de très faibles revenus. Elle leur permet de bénéficier d’une assurance santé gratuite. Pour accéder à la CMU-C vous devez disposer de ressources imposables plafonnées, mais aussi résider de manière stable et constante en France métropolitaine et dans les DOM-TOM. De surcroît, toute personne bénéficiant du Revenu de Solidarité Active (RSA) a le droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire.

Les remboursements : délais et conditions

Le remboursement des consultations médicales et les frais d’hospitalisation (hors forfait hospitalier) est assuré par la CMU de base. Dès que la personne justifie des conditions d’attribution, l’accès aux prestations en nature est imminent. L’affiliation de la personne est confirmée dès le dépôt de la demande au régime général d’Assurance Maladie. Le principe de la CMU de base est simple : le bénéficiaire avance les frais des actes médicaux et est remboursé ultérieurement.

La CMU complémentaire garantit le remboursement du ticket modérateur, du forfait hospitalier sans limitation de durée, des franchises sur les actes médicaux et des forfaits de dépassement pour les frais dentaires, d’orthopédie, de prothèses et de lunettes. L’affiliation de la personne a lieu 2 mois suivant le dépôt de la demande. Le bénéficiaire peut choisir sa couverture santé complémentaire, qui lui est accordée pour une année renouvelable. Enfin, les frais médicaux ne sont pas avancés.

La PUMA remplace la CMU

Il est à noter que depuis le 1er janvier 2016, la CMU est remplacée par la PUMA. Elle se traduit par la Protection Universelle Maladie. Il s’agit d’une prestation sociale permettant l’accès au soin, le remboursement des soins et médicaments aux personnes résident en France. Pour en bénéficier vous ne devez pas être affilié à un autre régime obligatoire d’Assurance Maladie.

La PUMA a été instaurée par l’article 59 de la loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2016. Au même titre que la complémentaire santé d’entreprise elle s’inscrit dans une volonté globale d’offrir un meilleur accès aux soins pour les Français.

A voir également : Quelle complémentaire santé souscrire en tant que fonctionnaire ?

Actualités Récentes

Actualités récentes

Renforcement des contrôles sur la Complémentaire santé solidaire (C2S)

Les autorités ont intensifié les contrôles concernant l’éligibilité à la Complémentaire santé solidaire, afin de lutter contre la fraude et garantir que les aides bénéficient bien aux personnes résidant de façon stable et régulière en France. Des opérations nationales d’audit ont débuté mi-2024, impactant les délais de traitement pour certains dossiers.

Extension des droits avec la Protection universelle maladie (PUMA)

Depuis le printemps 2024, des mesures ont été adoptées pour faciliter l’accès à la PUMA pour les personnes en situation de précarité, notamment les réfugiés, personnes sans emploi et jeunes majeurs sortant de l’Aide sociale à l’enfance. Les démarches administratives ont été allégées pour éviter les ruptures de droits.

Mise à jour des plafonds de ressources pour la C2S

Au début 2025, les plafonds de ressources pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ont été revalorisés afin de tenir compte de l’inflation et de l’évolution du coût de la vie, permettant à davantage de foyers modestes d’y accéder.

Nouvelles modalités de prise en charge des soins hospitaliers

À partir de mai 2025, la prise en charge des soins hospitaliers dans le cadre de la PUMA et de la C2S intègre un nouveau dispositif de tiers payant élargi, supprimant l’avance de frais pour la quasi-totalité des actes réalisés dans les établissements publics.

Accélération de la dématérialisation des démarches

Depuis mars 2025, l’ensemble des démarches liées à la PUMA et à la Complémentaire santé solidaire peuvent être effectuées en ligne, avec une aide renforcée pour les publics moins familiers du numérique via des points d’accueil en mairie et dans les caisses d’assurance maladie.